El 7 de enero se publicó en The Guardian un artículo del periodista Oliver Burkeman titulado ' Therapy Wars: Freud's Revenge '. Como dice el título, la obra habla de la venganza de Freud, de hecho de una venganza. ¿Venganza contra quién o qué? Terapia cognitivo-conductual (TCC) que durante todo el artículo vaga como el espectro del antagonista.

La terapia de conducta cognitiva en las últimas décadas ha obtenido, en primer lugar entre las psicoterapias, el rango de tratamiento científicamente fundamentado y empíricamente eficaz. Este estatus a menudo ha ido acompañado de una crítica velada e incluso explícita del psicoanálisis, considerado una terapia de dudoso valor científico y de eficacia no probada. Crítica en parte fundamentada y en parte simplista, primero sólo a los terapeutas cognitivos y luego a la opinión pública.





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El artículo menciona cómo la terapia cognitivo-conductual en el Reino Unido ha logrado una verdadera hegemonía científica y cultural, una hegemonía que ha encontrado el sello institucional definido en el programa. Mejorar el acceso a las terapias psicológicas (IATP) que desde el 24 de agosto de 2008 ha permitido la difusión del tratamiento con terapia cognitivo-conductual en el servicio público de salud español. La meta, básicamente alcanzada, fue capacitar a 3.600 trabajadores de la salud que brindaran servicios a 900.000 personas. Este éxito en inglés de la terapia cognitivo-conductual también debe ser discutido en profundidad, y lo haremos en otro artículo.

Este éxito, naturalmente, también generó un malestar objetivo y un descontento subjetivo. Malestar y descontento que derivó en una reacción positiva gracias a la cual se inauguró una línea de investigación empírica también en el campo psicoanalítico, hasta ahora poco inclinado a medirse con estudios de eficacia. Junto a esta adhesión al paradigma científico, sin embargo, ha surgido una reacción contraria y negativa: una revuelta anticientífica que sustenta la idea de la psicoterapia como un arte irreproducible y sobre la que es inútil e incluso erróneo intentar investigar. Una actividad que se puede entender más con las armas de la hermenéutica que de la validación científica.



El artículo de Burkeman da voz a ambos argumentos: subraya cómo el psicoanálisis a su vez ha obtenido una validación científica y empírica y, al mismo tiempo, expresa dudas sobre el método científico y su adaptabilidad a la psicoterapia. En este artículo abordaremos los argumentos científicos.

Psicoanálisis y Terapia Cognitivo-Conductual en el tratamiento de la ansiedad

La investigación a favor del psicoanálisis ha demostrado durante mucho tiempo su validez. Un libro de Levy, Ablon y Kächele, recién traducido al italiano y publicado por Raffello Cortina, informa abundantemente de estos datos favorables. No es fácil resumir estos datos. Dado que el artículo de Burkeman se centra en la rivalidad con la terapia cognitivo-conductual, presento en primer lugar los datos que tratan de la eficacia de las terapias psicodinámicas (término más moderno para las terapias derivadas del psicoanálisis) en los trastornos de ansiedad, que deben ser siempre el objetivo de elección de las terapias cognitivas. La comparación no es del todo correcta, porque significa hacer jugar al psicoanálisis en la casa de la TCC. Por otro lado, también es cierto que el programa IATP en inglés, que es uno de los objetivos de Burkeman en The Guardian, fue diseñado precisamente para ansia es depresión y, por lo tanto, cuestionarlo inspira la pregunta: ¿qué alternativa tienen para ofrecer las terapias psicodinámicas?

Slavin-Mulford y Hilsenroth, en un capítulo específico dedicado al tratamiento de los trastornos de ansiedad, informan honestamente datos en los que se puede ver una superioridad de la terapia cognitiva sobre la psicodinámica. Es significativo que este reconocimiento provenga de un libro sobre terapia psicodinámica.



Anuncio Superioridad, sin embargo, con límites. Por ejemplo, en los diversos estudios de Durham (1994, 1999, 2003) esta superioridad estuvo presente, aunque desapareció luego de transcurridos 8 años desde el final del tratamiento. En cualquier caso, la terapia cognitivo-conductual dio sus resultados positivos con mayor rapidez y el hecho de que a los 8 años de alguna manera se haya alcanzado -pero no excedido- en efectividad por la terapia psicodinámica no significa que el bienestar obtenido más rápidamente no sea un valor positivo. Sentirme mejor con años de antelación no me parece un resultado que deba desecharse. Teniendo en cuenta otros estudios, Slavin-Mulford y Hilsenroth concluyen que, con respecto a la ansiedad, según las interpretaciones y metodologías estadísticas, las terapias cognitivas y psicodinámicas son iguales o muestran una cierta superioridad de la TCC. En conclusión, si tiene ansiedad, el psicoanálisis también funciona, pero la terapia cognitivo-conductual es un poco mejor.

Para otros trastornos, el cuadro es más complejo y confuso. Por ejemplo, en el campo de los trastornos de la personalidad, tanto las terapias de origen cognitivo, como la dialéctico-conductual y la terapia de esquemas, como las terapias de origen psicodinámico, como el tratamiento basado en la mentalización de Fonagy y la terapia centrada en la transferencia de Kernberg, muestran eficacia.

Transferencia, inconsciente y metacognición

Pero el punto donde el libro de Levy, Ablon y Kächele es más intrigante es en el capítulo firmado por el investigador Jonathan Shedler, que es entonces la repetición palabra por palabra de un artículo de 2010 que apareció en American Pychologist ( La eficacia de la psicoterapia psicodinámica ). Este investigador también es citado en el artículo de Burkeman en The Guardian como un estudioso que realmente ha dado aliento al psicoanálisis como disciplina científica, o al menos a las terapias derivadas del psicoanálisis. Shedler se pregunta qué es realmente una terapia psicodinámica y qué es una terapia cognitiva en la práctica, más allá de las diferencias del modelo teórico.

Utilizando varios métodos exploratorios, Shedler identifica un estilo de conversación abierto y no directivo destinado a analizar las interacciones emocionales entre el terapeuta y el paciente como modelo cognitivo de las relaciones problemáticas externas del paciente (las llamadas transferir ) como características específicas del trabajo psicodinámico, mientras que se encuentra en un estilo más estructurado y directivo y dirigido a analizar las evaluaciones explícitas de situaciones (las llamadas creencias cognitivas ) serían las características específicas del funcionamiento cognitivo. Bueno, según Shedler, la adherencia al primer grupo de técnicas mostraría una mayor efectividad, y esto a pesar de la orientación subjetiva del terapeuta, que por lo tanto puede declararse cognitivo y luego realmente operar de forma dinámica o hacer lo contrario.

Bueno, si hay una venganza de Freud, se posiciona aquí, al acecho. Los datos de Shedler son sorprendentes. Por supuesto que hay que elaborarlo. Lo que Shedler llama técnicas psicodinámicas son más bien técnicas que animan al paciente a procesar sus experiencias interpersonales y relacionales a un nivel que llamaríamos metacognitivo, es decir, de observación mental desapegada de otros estados mentales, desde un segundo nivel, un meta nivel. Estas técnicas, por supuesto, si se prefieren, pueden llamarse psicodinámicas en oposición a un racionalismo ingenuo que puede atribuirse a la cognición temprana. Pueden llamarse técnicas de exploración del inconsciente sólo en la medida en que llamemos inconscientes lo que los cognitivistas llamaríamos estados mentales procedimentales y operacional-motores, implícitos si queremos, pero no inconscientes. Es decir, inconsciente, pero no en el sentido freudiano.

En ese interpersonal implícito se esconden dolores de diversas necesidades: explorar, tener un vínculo de apego, obtener cuidados y sociabilidad, expresar competitividad y aspirar a triunfar.

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La terminología de Shedler, que él llama estados mentales manejados disfuncionalmente 'implícitos', lo hace pertenecer - a pesar de sí mismo - a un paradigma que parece más cognitivo que freudiano. Me parece que Shedler una vez más hace el compromiso de una tradición clínica, la analítica posfreudiana, rica en conocimientos clínicos compatibles con un paradigma cognitivo, emocional e interpersonal moderno, pero continuamente condenada a usar, aunque cada vez menos, y esta también vemos en los escritos de Shedler: la jerga psicoanalítica del inconsciente. Jerga que Shedler no usa: nunca se habla de castración, y mucho menos de impulsos a lo largo de su artículo.

El inconsciente de Schedler es cognitivo y, si se quiere, también dinámico (hay fuerzas motivacionales, además compatibles con el cognitivismo que excluye las fuerzas pulsionales pero acepta motivaciones llamándolas propósitos) pero no freudiano. ¿Venganza o entierro de Freud?

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Sin embargo, no sería generoso salirse con la suya simplemente acusando a Shedler de tener que adaptarse a una terminología obsoleta en particular. Shedler también señala que a partir de un paradigma con algunas fisuras teóricas como el freudiano, nacieron y crecieron habilidades clínicas que paradójicamente no podían crecer en otros entornos. Shedler habla de un estilo terapéutico propiamente psicoanalítico, interpersonal, no directivo y centrado en el análisis de la relación terapeuta-paciente que se utiliza como modelo para comprender las otras relaciones disfuncionales del paciente.

Anuncio En definitiva, la transferencia como exposición conductual in vivo a relaciones problemáticas para ser reelaboradas aquí y ahora de una forma más funcional. Este estilo terapéutico se opone a un estilo cognitivo definido, que en cambio sería directivo, pedagógico y menos vivencial. Este estilo, como escribí hace unas líneas, debería corresponder más o menos al estilo de la terapia cognitiva estándar de estilo Beck. Es interesante notar que Shedler define la atmósfera emocional de la sesión dinámica como 'experimentar', contrastando una vez más con la más abstracta de la sesión cognitiva. Sin embargo, se podría señalar que esta vivencia también puede corresponder a una exposición conductual, a una técnica cognitiva de orientación guiada. imágenes oa cualquier sesión de terapia humanista-vivencial, para salir de la dicotomía psicodinámica / cognitiva.

En definitiva, es inevitable simplificar y Shedler simplifica reduciendo la sesión cognitiva a un ejercicio de pura abstracción pedagógica. Quizás tenga razón en devolvernos ojo por ojo, después de que nosotros, los cognitivistas, a su vez, hayamos reducido la representación de la sesión psicodinámica a un estereotipo.

Que se trata de un prejuicio lo demuestra el hecho de que en los últimos años la psicoterapia cognitiva ha evolucionado en dos direcciones. El primero es experiencial y emocional, llamado de abajo hacia arriba. Algunas de sus subsidiarias y primos han desarrollado el aspecto relacional y vivencial al extremo (como Terapia de esquemas ) hasta el cuerpo (terapia sensoriomotora). ¿Es correcto decir que estas filiales también cosecharon ideas psicodinámicas del viñedo? Probablemente sí, especialmente para la terapia de esquemas.

Otra dirección de la terapia cognitiva es la que profundiza las funciones metacognitivas, en la que las emociones ya no están controladas de forma única por cogniciones explícitas, sino que todavía están reguladas en un segundo nivel, el meta nivel en el que algunos estados mentales regulan a otros, por mayormente emocional. Esta corriente es probablemente la mejor heredera del cognitivismo clínico estándar más racionalista, ya que mantiene su fe en la intervención explícita.

Aún queda por reflexionar. Las observaciones de Shedler son útiles, incluso si creo que él llama 'psicodinámica' a una forma relacional y experiencial de operar que ahora es una herencia común y es difícil atribuirla solo a la terapia psicodinámica, incluso si se puede reconocer que cierto tipo de experiencia terapéutica fuertemente relacional y transferencial es fruto de esa tradición y debe ser reconocido. Por otro lado, la intervención explícita, que Shedler devalúa en sus estudios, sigue siendo, y esto es lo que dice la investigación empírica, la intervención de primera elección para los trastornos del área ansiosa y depresiva.

Esto es suficiente para la venganza científica de Freud. Luego estaría la venganza anticientífica, de la que hablaremos en otro lugar.