Definiciones

Qué quiere decir relación terapéutica ? Y para Alianza terapéutica ? Por lo general, son términos que se usan indistintamente, pero, en realidad, los dos términos implican significados jerárquicamente diferentes.

La relación terapéutica es un concepto superior, formado por diferentes partes, incluida la Alianza terapéutica . Este último representa solo una de las variables que pueden conducir a la construcción del relación terapéutica , aunque podría considerarse el más importante de identificar para evaluar la efectividad de la psicoterapia. El concepto de Alianza terapéutica , por tanto, surge en el campo psicoanalítico y se refiere a la creación de relación terapéutica en el aquí y ahora.





Relación terapéutica

Según Bordin (1979) el Alianza terapéutica consta de tres componentes:
(1) el intercambio explícito de objetivos por parte del paciente y el terapeuta;
(2) la definición clara de tareas recíprocas al inicio del tratamiento;
(3) el tipo de vínculo emocional que se forma entre los dos, caracterizado por la confianza y el respeto.



De esta definición es posible deducir que el Alianza y, en consecuencia, la psicoterapia en sentido amplio, se perfilan como un trabajo colaborativo entre dos sujetos interactuantes y ambos activos, cada uno en su propio rol. En particular, el vínculo emocional entre paciente y terapeuta, el tercer elemento constitutivo de Alianza además de un factor inespecífico de gran eficacia clínica, surge de la interacción entre dos variables principales: por un lado los comportamientos, emociones y pensamientos del terapeuta, por otro las proyecciones transferenciales que surgen de las experiencias pasadas del paciente. De ahí que ambos elementos de la díada clínica, paciente y terapeuta, cada uno con su propio historia evolutiva y su propio mundo interno, se vuelven extremadamente importantes en la construcción de Alianza y en la realización de una terapia exitosa.

Los datos de investigación han demostrado repetidamente cómo Alianza terapéutica es un poderoso predictor del resultado del tratamiento psicoterapéutico (para un metaanálisis reciente, ver Horvath, Del Re, Flückiger et al., 2011).
De hecho, representa el factor terapéutico inespecífico con mayor capacidad de predecir el resultado exitoso del tratamiento, configurándose así como un núcleo conceptual y clínico de extrema importancia.

Las características y habilidades individuales del terapeuta para construir la alianza terapéutica.

Las características personales y habilidades individuales del terapeuta que favorecen la Alianza o que, por el contrario, aumentan la probabilidad de que se vea comprometido, han sido objeto de numerosas investigaciones. Una revisión extensa (Ackerman, Hilsenroth, 2001, 2003) destacó numerosos atributos que favorecen la Alianza , entre los cuales: capacidad para explorar temas interpersonales, alto nivel de metacognición, tendencia a favorecer la expresión de las emociones en un ambiente de apoyo y estímulo activo, la capacidad de asumir un rol colaborativo en el diálogo con el paciente, la autenticidad de interés por la experiencia del paciente, precisión y parsimonia en las interpretaciones.



Por otro lado, también se han identificado los factores obstaculizadores Alianza , incluyendo por ejemplo la autorreferencialidad del terapeuta, la tendencia a distraerse cuando el paciente habla, la falta de implicación emocional en el intercambio, la desconfianza en la capacidad de uno para ayudar al paciente, la tendencia a criticarlo y culparlo, el uso inadecuado de autorrevelación y silencio. Además, los resultados de una investigación prolongada comisariada por Norcross (2011) han destacado, como un 'factor de eficacia terapéutica prometedor pero aún no suficientemente respaldado por datos de investigación', el estilo de apego del terapeuta, capaz de influir Alianza terapéutica e resultado.

Aunque este campo ha sido explorado solo parcialmente por ahora, es posible identificar, entre otras, algunas perspectivas clínicas que han tratado de profundizar las correlaciones entre estilo de apego del terapeuta y algunos aspectos del relación terapéutica , como la construcción del Alianza , su mantenimiento durante el curso de la terapia y los posibles resultados de la intervención.

Alianza terapéutica, apego y sistemas motivacionales: la perspectiva cognitivo-evolutiva

Según la perspectiva cognitiva evolutiva, la Alianza terapéutica alcanza cualidades óptimas cuando ambos miembros de la díada terapéutica cooperan en la búsqueda de objetivos compartidos, tareas mutuas en el entorno del tratamiento y el vínculo de confianza y respeto. En este caso, el sistema motivacional que se activa es el cooperativo que mantendría el Alianza terapéutica .

Anuncio Sin embargo, la relación entre psicoterapeuta y paciente aparece frecuentemente como un verdadero vínculo de apego, y en él se pueden rastrear algunas de las características específicas de esta relación, como la búsqueda de la cercanía, la protesta contra la separación y la búsqueda de un vínculo. base segura (Weiss, 1982). Por tanto, el paciente tenderá a aplicar los recuerdos, expectativas y significados construidos en la relación con los padres (Modelos Operativos Internos de apegos tempranos) y estados mentales relacionados con el apego adulto a la relación con el terapeuta.

Por un lado, esto representa una amenaza para Alianza terapéutica , porque aleja la relación del sistema cooperativo (lo mejor para mantener buenos niveles de Alianza , en el que paciente y terapeuta trabajan juntos en un mismo nivel para la consecución de objetivos compartidos) a otro sistema, además agobiado por modelos operativos internos inseguros o desorganizados. Por otro lado, la aparición de estructuras y dinámicas mentales relacionadas con el apego en el diálogo clínico es una condición que potencialmente permite experiencias relacionales correctivas en el paciente, generalmente acompañadas del desarrollo de habilidades metacognitivas (Liotti y Monticelli, 2014). El propio Bowlby (1988) señaló que la relación psicoterapéutica puede ser un factor importante para cambiar el estilo de apego, permitiendo que el paciente pase de un estilo inseguro a uno seguro. En este proceso, el rol del terapeuta es también actuar como figura de apego, creando una base segura que le permita al paciente proceder en la exploración de sus propias vivencias y sentimientos de apego, favoreciendo experiencias emocionales correctivas capaces de desconfirmar el Modelos operativos internos inseguros: los sentimientos de apego del clínico actuarán como un espejo ya en esta fase.

Por el contrario, como señala Baldoni (2008), la relación terapéutica también puede ser una condición potencialmente amenazante para el clínico, expuesto a posibles frustraciones narcisistas, incapacidad o dificultad diagnóstica, posibles fracasos terapéuticos o incluso desorientación y sufrimiento emocional como resultado de entrar en contacto con los estados mentales del paciente. Incluso en el terapeuta, las conductas de apego y los modelos operativos internos específicos pueden ser activados, correlacionados con experiencias pasadas y capaces de influir significativamente en la relación clínica y en la construcción / mantenimiento / reparación de la Alianza .

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¿Cómo encaja la relación terapéutica en la terapia cognitiva?

Sobre el tema de relación terapéutica Aaron Beck de sus primeros libros señaló que:

Las cualidades óptimas que debe poseer el terapeuta incluyen la calidez humana, la empatía y la franqueza.

estas características modulan la colaboración terapéutica para favorecer la aplicación y por tanto la eficacia del tratamiento.

La empatía entendida como la capacidad del terapeuta para adentrarse en el mundo del paciente, tratando de experimentar las mismas sensaciones y sentimientos que experimenta el paciente, y el compartir esta experiencia, aumentará la percepción del paciente de ser comprendido y facilitará el nacimiento de una confianza en el paciente. relación terapéutica. Aún más claramente se enfatiza la importancia de un 'entendimiento, es decir, un acuerdo armonioso' entre los dos.

En esas páginas ya encontramos los principales elementos de lo que Bordin (1979) sistematizará posteriormente de una manera que se volverá paradigmática en la posterior reflexión sobre relación terapéutica transversalmente más allá del modelo teórico: Alianza entre paciente y terapeuta significa objetivos compartidos, tareas mutuas durante el tratamiento y un vínculo emocional caracterizado por la confianza y el respeto.

Sin embargo, en las aportaciones empírico-científicas y teóricas de la terapia cognitivo-conductual estándar la fuerza y ​​relevancia de los dos primeros factores, es decir, los objetivos y tareas recíprocos, era tan grande que, al menos en la literatura, el tercer factor identificado por Bordin estaba oscurecido y casi descuidado, a saber, el vínculo emocional.

Esta afirmación se reduce a la luz de la contribución de Safran y Segal (1990). Para Safran y Segal son de vital importancia ciclos cognitivos interpersonales . El ciclo cognitivo interpersonal se puede definir de acuerdo con este proceso: los procesos de construcción del individuo conducen a comportamientos típicos que provocan respuestas predecibles en el otro; el sujeto tiene expectativas sobre el progreso de la relación y estos pronósticos lo llevarán a ciertos comportamientos automáticos o conscientes consistentes con sus expectativas. En otras palabras, pueden entenderse como

la forma en que la relación con el otro activa circuitos que refuerzan la patología debido a las señales - principalmente no verbales, automáticas y emocionales - que los pacientes intercambian con sus parejas en la interacción
(Saffron y Segal; 1990).

De hecho, se trata de estrategias que el sujeto pone en marcha para evitar experimentar estados extremadamente dolorosos para él, pero que solo tienen como resultado la activación de las conductas temidas en el otro, que por tanto confirmarán las creencias centrales. Esto es cierto para cualquier relación significativa y por lo tanto adquiere especial importancia en la terapéutica donde el paciente solo construirá la relación en base a las únicas modalidades que conoce.

Otro concepto fundamental es el de romper el Alianza . los roturas de Alianza terapéutica han sido definidos como

momentos de tensión o ruptura en Alianza entre el terapeuta y el paciente, que generan intensas emociones negativas
(Safran y Muran, 2000).

Según los autores, existen marcadores relacionales que se remontan a dos categorías principales, la de la abstinencia, en la que el paciente 'se aleja' del terapeuta (a menudo a través de respuestas breves y mínimas o al cambiar el enfoque de la respuesta hacia un tema diferente pregunta) y confrontación, en la que el paciente 'ataca' al terapeuta, expresando enojo o insatisfacción con él

En el contexto de la psicoterapia cognitiva de origen italiano, además de las contribuciones ya mencionadas anteriormente desde la perspectiva cognitivo-evolutiva, la relación terapéutica se pone en el centro por las contribuciones de Antonio Semerari (también conocido como el “modelo del tercer centro”) y por el modelo más reciente de terapia metacognitiva interpersonal (TMI).

La Terapia Metacognitiva Interpersonale (es decir, el TMI) comparte con Semerari la atención a los ciclos interpersonales, pero insiste más en intervenciones expresivas y metacognitivas. Para Dimaggio y sus colaboradores, el paciente con trastorno de personalidad (que es el paciente diana del IMT) tiene una falta de reflexión y de contacto con sus estados mentales. Él compensa esto usando un lenguaje intelectualista y sustancialmente evitativo. Los autores del IMT (Dimaggio, Montano, Popolo y Salvatore, 2013) compensan esta deficiencia animando continuamente al paciente a traer ejemplos concretos de este malestar general, y a describir episodios de la vida real en los que empezar a reconectar con lo que realmente sentía. en ese momento, tanto en el campo metacognitivo interno como en el relacional e interpersonal.

¿Cuál es la diferencia entre los autores del IMT y el modelo de Semerari y colaboradores del Tercer Centro? El modelo del tercer centro comparte poco con este trabajo explícito sobre los estados mentales y, en cambio, teoriza que el proceso terapéutico ocurre completamente a través del canal relacional no verbal. Para Semerari y sus colaboradores, la evasión de los ciclos patológicos se da exclusivamente a través del modelo relacional diferente que se da en la sesión, a través de las operaciones de disciplina interior. Refiriéndose a Safran y Segal, para Semerari

un ciclo interpersonal es un proceso relacional en el que los dos participantes son empujados a actuar para reforzar la patología de uno de los dos. Como proceso relacional, por tanto, cesa cuando uno de los dos deja de tener esta tendencia de acción. El terapeuta abandona el ciclo con operaciones de disciplina interna y pasa de una posición relacional problemática a una empática.

Y esto también lo reconocen los autores de la terapia metacognitiva interpersonal.

La relación terapéutica en la terapia de esquemas de Jeffrey Young

De acuerdo a Terapia de esquemas , la tarea del terapeuta es conseguir modificar los Patrones Desadaptativos Tempranos, a través de técnicas cognitivas, conductuales y emocionales / vivenciales, pero sobre todo a través de la relación terapéutica , que se convierte en una herramienta indispensable para modificar la experiencia emocional del paciente y reestructurar las formas en que se evalúa a sí mismo, a los demás y al mundo.

La calidad emocional del relación terapéutica ayuda a crear un espacio seguro y compartido en la terapia, en el que se reconocen, validan y satisfacen las necesidades emocionales de la persona que sufre, precisamente cuando surge la parte más vulnerable y que sufre. Allí relación terapéutica se orienta, por tanto, a la satisfacción de esas necesidades primarias insatisfechas, obviamente dentro de los claros límites del escenario terapéutico: una relación de cuidado en la que el terapeuta, como adulto funcional, atiende las necesidades del niño, validando y valorando sus emociones, sus pensamientos, para construir con él nuevos esquemas con los que leer la realidad. El nombre con el que se define este tipo de relación terapéutica en el marco de la Terapia de Esquemas es 'Reparentig Limitado'. La imaginación se utiliza como un medio para acceder a las situaciones dolorosas de la infancia del paciente, el paciente vuelve a ser un niño y revive las vivencias que llevaron a la formación de sus Esquemas Desadaptativos, esta vez, sin embargo, en un contexto bueno, seguro, en el que Las emociones del niño finalmente se reconocen y validan y se satisfacen las necesidades. En relación terapéutica , el terapeuta actúa como un modelo de adulto sano, cuida con amor al niño del paciente, luego, lentamente durante el curso de la terapia, el adulto del paciente aprenderá a apoyar y luego reemplazar al terapeuta en la importante tarea de cuidar de sí mismo.

La relación terapéutica en la terapia centrada en la transferencia de Otto Kernberg

Entrar en el mundo psicodinámico, para el Transferencia de terapia enfocada Los aspectos transferenciales y contratransferenciales son fundamentales para la terapia, que en ocasiones son subestimados o descuidados defensivamente por el terapeuta y que, en cambio, corren el riesgo de controlar el progreso de la sesión, especialmente si se caracteriza por la agresión.

Esto refleja la gran atención del enfoque de la PTF para el aquí y ahora: no vuelos pindados de un molde analítico clásico sobre las experiencias infantiles con padres incompetentes, sino observación e interpretación sistemática de lo que sucede en la sesión entre el terapeuta y el paciente, y que en sí mismo reactiva la representación interna de las relaciones pasadas y la forma en que se replican en las relaciones actuales.

Además, el terapeuta debe vigilar que no siempre se proyectan experiencias negativas, con la consecuente agresión y desvalorización por parte del paciente; También puede suceder lo contrario, a saber, que el paciente proyecta el polo más positivo e idealizado de sus propias relaciones objetales internas sobre el terapeuta, lo que resulta en una idealización irreal del terapeuta y la terapia, que es igualmente peligrosa, porque debilita la relación terapéutica tanto como una actuación agresiva.

Anuncio Así como es fundamental monitorear los componentes agresivos e idealizaciones que pueden caracterizar la transferencia y la contratransferencia, es igualmente importante tener en cuenta la componentes sexuales , que a menudo consiste en fantasías eróticas que el paciente puede hacer sobre el terapeuta, pero también al revés.

Durante el proceso de valoración y tratamiento, el terapeuta no debe dejar de preguntarse cuál es el funcionamiento sexual del paciente, cuánto tolera la intimidad, cómo podría funcionar si no estuviera atrapado por ciertas inhibiciones y distorsiones del carácter que interfieren en la esfera íntima y sexual. . Todo ello partiendo del supuesto de que todos somos seres eróticos y, por tanto, el erotismo invade inevitablemente todas nuestras relaciones, ya sean profesionales, familiares, afectivas, sociales.

Partiendo de esta suposición, la disposición erótica del paciente puede proporcionar al clínico mucha información: en sexualidad la afectividad normal y el erotismo están bien integrados y reflejan una representación positiva de las relaciones de objeto. Por el contrario, las relaciones de objeto distorsionadas pueden conducir a manifestaciones psicopatológicas de diferentes grados: un ejemplo lo dan los pacientes sadomasoquistas que, guiados por relaciones de objeto caóticas, entablan relaciones con compañeros humillantes y maltratadores, a menudo desafiando provocativamente incluso al terapeuta de tal manera que conseguir que los trate de la misma manera.

falta de erección durante el coito

Generalmente la estrategia más útil es poder conducir de forma sistemática a un contrato bien definido y pactado que te permita disipar falsas creencias y expectativas mágicas, pero sobre todo te permita esperar una verdadera implicación del paciente en el trabajo terapéutico. De esta manera, el contrato proporciona al paciente y al terapeuta una comprensión común del problema, define sus responsabilidades mutuas, permite al terapeuta pensar con claridad e interpretar cualquier desviación del paciente de los acuerdos. De hecho, el contrato es a menudo 'probado' por los pacientes, tanto en un intento de controlar al terapeuta como para evaluar cuánto y si el terapeuta 'realmente se preocupa' por respetar las reglas.
Las técnicas utilizadas son el uso de la conciencia de tranfert , un proceso interpretativo continuo (aclaración, comparación, interpretación, mayor mentalización) y el análisis de las distorsiones relacionales.

En particular, el enfrentamiento consiste en pedir al paciente una aclaración sobre las contradicciones entre la comunicación verbal y no verbal; la interpretación, en cambio, tiene el propósito de integrar aspectos disociados de la experiencia, reemplazar las defensas primitivas, resolver la difusión de la identidad, promover la capacidad de autorreflexión.

Bibliografía

  • Liotti G. y Monticelli F. (2014). Teoría y clínica de Alianza terapéutica . Una perspectiva cognitivo-evolutiva, Cortina Editore, Milán
    Safran, J.D, Segal, Z.V. (1990), El proceso interpersonal en la terapia cognitiva, trad.it. Feltrinelli, Milán, 1993
  • Bordin, E. S. (1979). La generalización del concepto psicoanalítico de alianza de trabajo. Psicoterapia: teoría, investigación y práctica, 16 (3), 252-260.
  • Dimaggio, G., Montano, A., Popolo, R., Salvatore, G. (2013). Terapia metacognitiva interpersonal. Raffello Cortina, Milán.
  • Dimaggio, G., Semerari, A. (2007). Desorden de personalidad. Modelos y tratamiento. Estados mentales, meta-representación, ciclos interpersonales. Laterza, Bari.

Relación terapéutica - Más información:

Alianza terapéutica

Alianza terapéuticaAlianza terapéutica: intercambio de objetivos entre paciente y terapeuta, definición de tareas recíprocas y vínculo emocional que se forma entre ambos.