La negligencia espacial unilateral es un síndrome neuropsicológico caracterizado por la incapacidad del paciente para percibir o prestar atención a objetos, personas, representaciones, ubicados en un hemicampo visual (generalmente contralateral a la lesión), y para actuar en ese lado del espacio (Robertson, 1999). Aunque a menudo se asocia con hemianopsia, hemianestesia o hemiparesia, el síndrome no depende de déficits sensoriales o motores.

Descuido espacial unilateral: cómo se evalúa, tratamiento y diagnósticos diferenciales





Ha perdido por completo la idea de 'izquierda', tanto en lo que respecta al mundo exterior como a su propio cuerpo. A veces se queja de que sus raciones son muy pequeñas, pero lo cierto es que solo come lo que está a la derecha del plato, no se le ocurre que el plato también tiene un lado izquierdo […] no se da cuenta de que se equivoca. Lo sabe intelectualmente, es capaz de comprender y se ríe; pero le es imposible saberlo directamente.

(Oliver Sacks)



núcleos de la base fisiológica

Los diversos tipos de negligencia espacial unilateral

Anuncio No es un fenómeno único, puede involucrar diferentes modalidades sensoriales y representacionales: hablemos de, por ejemplo negligencia personal , extrapersonale es peripersonal (la disociación entre estos diferentes tipos de negligencia está bien explicado por la teoría de las representaciones neuronales de Rizzolatti; Rizzolatti y Berti, 1990). También puede haber disociaciones tan importantes como los pacientes que muestran negligencia para bombardear pruebas pero copiar una figura perfectamente. Por lo general, puede ocurrir después de un accidente cerebrovascular o un traumatismo craneal; en la mayoría de los casos, el lado que se 'niega' es el lado izquierdo después de un evento cerebral que ocurrió en el hemisferio derecho. los negligencia también puede ocurrir como resultado de lesiones en la izquierda, pero varios estudios y revisiones han demostrado que estos casos son menos frecuentes y menos graves; además, estos pacientes son más difíciles de evaluar debido a la afasia (Robertson y Marshall, 1993). La condición de negligencia varía a lo largo de un gradiente temporal que va desde unos pocos días hasta períodos prolongados.

A menudo, los pacientes con negligencia presente anosognosia por su propio déficit: creen que su representación y percepción del entorno es absolutamente normal. Por ello, a los síntomas también se le añade un componente de negación, lo que dificulta la intervención y la relación con el paciente. Otros síntomas que pueden estar asociados son somatoparafrenia, misoplegia (aversión a la parte lesionada del cuerpo) y anosodiaforia (desinterés por las consecuencias del déficit).

¿Cómo se evalúa la presencia de negligencia espacial unilateral?

En primer lugar, la observación del paciente durante sus actividades diarias es fundamental. A esto se suman varias pruebas estandarizadas (diferentes precisamente porque las disociaciones son frecuentes). La evaluación neuropsicológica del negligencia puede verse dificultado por la presencia de dificultades adicionales como dispraxia, ataxia óptica y desorientación topográfica. Además, cabe señalar que el negligencia también puede ser “específica de la tarea” en el sentido de que un paciente puede mostrar hemi-falta de atención con respecto a las tareas de dibujo, pero ninguna dificultad para leer y escribir (Costello y Warrington, 1987).



Para el negligencia peripersonal Se utilizan pruebas de bombardeo (por ejemplo, la prueba de campana), copia de figuras y bisección de líneas. Estas tareas involucran habilidades tanto visuales como de atención y motrices; también ayudan a distinguir a los pacientes con negligencia por pacientes hemianópticos que, a diferencia de los primeros, compensan su déficit con movimientos de cabeza y cuerpo. Al evaluarlos, es necesario considerar el tipo y ubicación de los errores, la precisión, los métodos de exploración, la presencia de perseverancia y velocidad. Otras pruebas, como descripciones de imágenes o recuento de objetivos, no involucran componentes del motor.

los negligencia representacional se puede investigar mediante tareas de dibujo espontáneas o mediante comandos verbales. Pacientes con negligencia tenderán a confinar su dibujo en el lado derecho de la hoja dibujando perfectamente todo lo representado en el lado derecho y omitiendo o volviendo a traer aproximadamente el lado izquierdo; este comportamiento se puede observar tanto en las tareas de copiar un dibujo como cuando se le pide a uno que produzca un dibujo de memoria, refiriéndose así a las propias representaciones. La evaluación de la negligencia personal en cambio, pasa de tareas no estándar como la prueba de Bisiach en la que se le pide al paciente que toque con la mano ipsilateral a la lesión, el brazo colocado en el espacio que ' salto de cama ”O pidiendo al paciente que realice algunas actividades cotidianas típicas.

En cuanto a la base neuroanatómica de la negligencia , se han cuestionado áreas únicas del hemisferio derecho (lóbulo parietal inferior, lóbulo frontal y circunvolución temporal superior), pero también se ha hablado de la posibilidad de un 'síndrome de desconexión' para el que faltaría la interacción de diferentes distritos cerebrales funcionalmente conectados entre sí (Halligan et al., 2003; Bartolomeo et al., 2007). Entre las distintas teorías patogénicas podemos referirnos a las del tipo atencional y a las representacionales. Entre las primeras está la hipótesis atencional de Kinsbourne (1970) según la cual la negligencia derivaría de una sobreorientación de la atención hacia la izquierda. Esto se debe a que la atención estaría mediada por dos vectores, uno más poderoso a la derecha y otro más débil a la izquierda; las lesiones de la izquierda no darían lugar a grandes desequilibrios, que ocurrirían en cambio en las lesiones parietales de la derecha. Según Posner, en cambio, el negligencia dependería de la imposibilidad de desviar la atención del hemicampo ipsilesional para trasladarlo al contralesional por daño del lóbulo parietal.

Sin embargo, el componente atencional por sí solo no explica por qué los fenómenos de negligencia puede ocurrir incluso pidiendo al paciente que represente una escena o una imagen en su propia mente (el caso de pacientes con negligencia a quienes se les pidió que imaginaran la Piazza Duomo en Milán y la describieran: después de la primera descripción que incluía solo el lado izquierdo, se pidió a los pacientes que imaginaran la plaza desde la perspectiva opuesta. De esta forma, siempre describiendo el lado izquierdo del cuadrado, en realidad informaron lo que en la descripción anterior habría sido la mitad derecha; Bisiach y Luzzatti, 1978). Por tanto, parece necesario integrar los componentes atencionales con los representativos.

Tratamiento y rehabilitación de la negligencia espacial unilateral

ESTIMULACIÓN SENSORIAL: la más utilizada es la estimulación calórica vestibular (CVS) que consiste en estimular las aferencias vestibulares del cerebro mediante la introducción de agua fría en el oído izquierdo.

LENTES PRISMÁTICAS: se utilizan para corregir la discrepancia. A través de estas lentes el sistema motor se adapta a lo que es la nueva visión a lo largo del plano horizontal.

OJOS - PARCHE: consiste en una forma de vendaje monocular o binocular con el objetivo de fortalecer el hemisferio lesionado aumentando los movimientos oculares dirigidos hacia el hemicampo visual izquierdo inhibiendo la actividad del colículo superior contralesional (teoría del 'efecto Sprague', Beis et al., 1999). La técnica se basa en el fenómeno del 'no uso aprendido' (la inactividad genera una incapacidad sostenida para recuperar una función acompañada de una reorganización cortical, impidiendo así la recuperación de la propia función; Taub et al., 2006).

ENTRENAMIENTO DE ESCANEO VISUAL: el objetivo es reorientar la visión del paciente en el hemicampo 'negado' a través de un programa de entrenamiento basado en instrucciones explícitas en la creencia de que los sistemas de lenguaje intactos pueden favorecer la recuperación del control voluntario (Luautè et al. ., 2006).

ACTIVACIÓN DE LAS EXTREMIDADES: se basa en la activación conjunta de mapas cerebrales motor-espaciales que aumentan la representación consciente de sectores espaciales específicos. Mejoras en los síntomas de la negligencia puede ocurrir cuando el paciente realiza un movimiento voluntario con la extremidad contralesional en el espacio contralesional (Priftis et al., 2013). Se creó un dispositivo especial para este tipo de rehabilitación (LAD - dispositivo de activación de extremidades; Robertson et al., 1998).

Anosognosia en negligencia espacial unilateral

Gainotti (1972) investigó las reacciones emocionales en pacientes con lesión cerebral al observar que los sujetos con lesión cerebral izquierda manifestaban principalmente reacciones catastróficas a fallas con respecto a pruebas cognitivas o síntomas ansioso-depresivos. Por el contrario, encontró una reacción emocional opuesta entre los pacientes con una lesión del hemisferio derecho: poca conciencia de las dificultades ( anosognosia ), tendencia a minimizar, indiferencia a la enfermedad o falta de reacción emocional adecuada al déficit (anosodiaforia), creación de representaciones delirantes sobre el lado contrasensorial del cuerpo y / o espacio extracorpóreo (somatoparafrenia) hasta actos reales de violencia hacia ellos. extremidades consideradas 'extrañas' (misoplegia). Estas reacciones de indiferencia se correlacionaron con la presencia de negligencia espacial y personal.

Las diferentes manifestaciones del negligencia espacial unilateral se caracterizan intrínsecamente por la falta de conciencia del déficit: el paciente puede no ser consciente del hecho de que su desempeño en las pruebas que examinan el negligencia espacial extrapersonal (lectura, dibujo) es deficiente (Vallar & Papagno, 2007). El término se utiliza para indicar este fenómeno. anosognosia .

Originalmente referido a la falta de conciencia de la hemiplejía tras un ictus cerebral (Babinski, 1914; 1918), se aplicó a diferentes condiciones clínicas como la hemianopsia, memoria , los trastornos de idioma y otras condiciones (Jenkinson et al., 2011). L ' anosognosia puede describirse como la falta de conciencia (insight) o subestimación de un déficit sensorial, perceptivo, motor o cognitivo específico causado por una lesión cerebral, con una frecuencia en la población con lesión cerebral que oscila entre el 7% y el 77% (Dai et al. ., 2014). Es más frecuente después de una lesión cerebral derecha, aunque es difícil de evaluar en sujetos con lesión cerebral izquierda debido al posible déficit afásico concomitante (Jenkinson et al., 2011).

Normalmente el anosognosia aparece en la fase aguda o subaguda y tiende a retroceder espontáneamente en los días o semanas posteriores al evento agudo. Sin embargo, la presencia de anosognosia puede fluctuar con el tiempo y hay datos que respaldan una posible estadía incluso meses después del evento agudo. Según Vocat & Vuillermier (2010) sería la interacción de diferentes factores neurológicos y neuropsicológicos para determinar la posible persistencia de anosognosia incluso más allá de la fase aguda. En particular, una disminución de los déficits relacionados con la propiocepción, la negligencia espacial , la desorientación espacio-temporal parece correlacionarse con la reducción de anosognosia , mientras que la persistencia a nivel crónico (a los 6 meses) de anosognosia correlacionaría con la persistencia de negligencia espacial unilateral , trastornos de la memoria, desorientación espacio-temporal. Además, según los autores, la presencia de anosognosia en forma crónica parece tener correlatos neuronales parcialmente diferentes a los encontrados en el caso de anosognosia en la fase aguda, lo que sugiere que en la base del inicio y mantenimiento de anosognosia existe una red compleja de regiones cerebrales responsables.

La conciencia y la negación de la enfermedad pueden ocurrir en diversas condiciones mórbidas y es probable que su origen sea heterogéneo (Denes y Pizzamiglio, 1996). En el caso de trastornos neurológicos como el deterioro intelectual, la confusión y la atenuación del estado de alerta, el desconocimiento y la negación de la enfermedad son una parte constitutiva de estos trastornos más que un síntoma derivado de disfunciones accesorias, inespecíficas y generalizadas. Esta definición también incluye fenómenos de negación de los trastornos neurológicos unilaterales (hemiplejía, hemianopsia, hemianestesia) que tienen una relación problemática con negligencia espacial unilateral .

La evaluación de la anosognosia en pacientes con negligencia espacial unilateral

En el caso de negligencia espacial unilateral , la anosognosia puede incluir la negación de la hemiparesia (anosoplejía) y otros déficits, como hemianestesia, hemianopsia y / o hemi-atención, en el hemisferio visual, táctil o auditivo (Blundo, 2010). En ocasiones puede llegar a un nivel de gravedad tal que el paciente también puede informar de manera persistente que las extremidades contralaterales no le pertenecen, a veces incluso atribuyéndolas a otro (hemisomatoagnosia). Esta patología ocurre como resultado de extensas lesiones del hemisferio no dominante en las áreas parietal, frontal y temporal, así como en la ínsula y regiones subcorticales adyacentes.

Los casos de anosognosia sin negligencia espacial unilateral y viceversa, demostrando que representan dos procesos independientes (Jenkinson et al., 2011).

La evaluación de anosognosia Para el negligencia se puede realizar clínicamente durante la entrevista o pidiendo al paciente que evalúe su capacidad para realizar una prueba correctamente (por ejemplo, cancelación de estímulos objetivo, bisección de una línea) antes y después de su ejecución utilizando una escala Likert (Vallar & Papagno, 2007). La escala Catherine Bergego (CBS) se basa en una observación funcional directa del paciente en diez situaciones reales, como arreglarse el cabello y la cara, vestirse o moverse en silla de ruedas. Se plantean las mismas preguntas a los pacientes y sus cuidadores para permitir una estimación de la anosognosia evaluar la diferencia entre la autoevaluación y la evaluación realizada por el terapeuta (Azouvi et al., 2003).

Se han documentado condiciones en la literatura en las que el paciente es consciente de los déficits neurológicos pero no de negligencia. Además, el hecho de que el negligencia espacial unilateral puede ocurrir sin déficits neurológicos sensoriomotores (y viceversa) indica que los mecanismos de monitoreo relacionados son independientes.

Durante la recuperación funcional, también ayudado por tratamientos de rehabilitación, el paciente puede ir tomando conciencia de que 'no presta atención y no explora el lado izquierdo del espacio' e implementar las consiguientes estrategias de compensación (Vallar & Papagno, 2007).

Se estima que aproximadamente el 23% de los pacientes presentan un accidente cerebrovascular. negligencia , 17% anosognosia y 9,6% ambos síndromes (Appelros et al., 2007). Dada la frecuente copresencia de negligencia espacial unilateral es anosognosia en la fase aguda posterior al ictus, Appelros et al. (2002) observaron cómo negligencia espacial unilateral es anosognosia son predictores del nivel de autonomía en la vida diaria (AVD, Actividad de Partida Diaria).

Impacto de la anosognosia en la vida del paciente

La presencia de anosognosia después de una lesión cerebral puede afectar la percepción individual de la calidad de vida (QOL, calidad de vida): sujetos afectados por esquizofrenia con poca percepción de la patología, informan de una calidad de vida percibida subjetivamente como mejor que la informada por sujetos con buenas habilidades de comprensión. Esta relación también se encontró en pacientes con demencia y lesiones cerebrales traumáticas (Appelros et al., 2007).

Anuncio En línea con estas hipótesis, Dai y colaboradores (2014) llevaron a cabo un estudio destinado a verificar la relación entre negligencia espacial unilateral, anosognosia y calidad de vida percibida. La muestra de 60 sujetos diagnosticados de ictus derecho (isquémico y hemorrágico) se dividió en tres grupos experimentales: 20 sujetos 'A + N +' que presentaron anosognosia es negligencia espacial unilateral; 20 sujetos 'A-N +' con negligencia espacial unilateral pero no anosognosia; 20 sujetos 'A-N-' sin negligencia espacial unilateral es anosognosia, este último seleccionado de una muestra homogénea por características demográficas y presencia de hemiplejía. Las herramientas de medición utilizadas incluyeron la evaluación de anosognosia para la hemiplejía según el procedimiento propuesto por Bisiach y colaboradores (1986), la evaluación de negligencia espacial unilateral mediante el Rivermead Behavioral Inattention Test (BITC), la encuesta de la calidad de vida a través del Stroke-Specific Quality of Life (SS-QOL), el análisis del estado cognitivo a través del Mini Mental State Examination (MMSE). Los resultados mostraron que yo sujetos con anosognosia percibió una mejor calidad de vida: las puntuaciones más altas en SS-QOL fueron obtenidas por el grupo 'A + N +' y por un grupo no incluido debido a la pequeñez de la muestra y definido 'A + N-', es decir, con anosognosia y no negligencia espacial unilateral.

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El desconocimiento del propio déficit, así como el desinterés por sus consecuencias, representan un serio obstáculo para la rehabilitación y por tanto influyen en la calidad de vida tanto del paciente como de su familia y (Níger, 2014).

los anosognosia Para el negligencia espacial unilateral representa una complicación de considerable importancia en la rehabilitación: debido al desconocimiento de sus déficits, los pacientes muchas veces se niegan o presentan bajos niveles de cumplimiento del tratamiento, con el consecuente impacto negativo en la recuperación funcional y en general a nivel pronóstico (Jenkinson et al., 2011). Además, como se informó anteriormente, la persistencia de negligencia espacial unilateral puede exacerbar la gravedad de la concomitante anosognosia: de ello se deduce que una reducción de la negligencia espacial se correlaciona con una mejora en la conciencia (Jenkinson et al., 2011).

Entre las diversas metodologías de rehabilitación de negligencia espacial unilateral recordamos tanto los métodos cognitivos (por ejemplo, entrenar al paciente para que preste atención a la información presentada en el hemisferio descuidado) como los métodos fisiológicos (por ejemplo, el uso de lentes prismáticos). Además, se dispone de evidencia suficiente en la literatura para dar una indicación a favor del tratamiento visual-exploratorio (estrategia top-down), entendida como una estrategia en la que se enseña explícitamente al paciente a orientarse activamente y explorar el hemicampo descuidado (Inzaghi y Argel, 2010).