los dolor tiene la función biológica esencial de señalar una disfunción o daño en el cuerpo, protegernos de los daños que pudieran resultar del uso excesivo de las áreas afectadas y promover la homeostasis fisiológica. Cuando el dolor; por varias razones, se convierte en crónico, pierde sus funciones adaptativas.

Dolor crónico: definición y tratamientos de psicoterapia más eficaces





Con el término dolor crónico , se refiere a un ' Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociado o no con daño tisular real o potencial, o descrito en términos de dicho daño (IASP, 1994), que dura más de tres meses desde el evento desencadenante. Esta experiencia puede no estar directamente relacionada con el origen del trastorno y se caracteriza por importantes consecuencias en la calidad de vida de la persona: reducción de la autonomía personal, alteración de los hábitos sociales y laborales, insomnio, tendencia al aislamiento, así como comorbilidades con síntomas ansiosos. -depresores (IASP, 2010), si no con trastornos clínicos reales (Mc Williams, 2003)

Anuncio Aunque la práctica médica actual centra su atención diagnóstica / terapéutica casi exclusivamente en el componente somatosensorial (Fanelli, 2012), la dolor crónico está fuertemente correlacionado con aspectos de natura emotiva y cognitivo (Hanscom et al., 2015) - vínculo también encontrado en estudios con resonancia magnética funcional (Eisenberg et al., 2003; Woolf, 2011) - cuya regulación puede contribuir significativamente a un resultado terapéutico más favorable en tratamiento del dolor crónico .



Pacientes que padecen dolor crónico se puede dividir según clasificaciones estándar en:

  • Pacientes con dolor objetivo , es decir, individuos con una buena adaptación premórbida, una reacción normal a dolor y una lesión bien definida;
  • Pacientes que exageran la dolor; es decir, individuos con problemas psicopatológicos como parte del ajuste premórbido, una reacción inusual a dolor (ausencia de depresión o ansiedad) y el hallazgo de elementos orgánicos mínimos;
  • Pacientes con dolor indeterminado, es decir, individuos con una buena adaptación premórbida, una reacción normal a la dolor; en ausencia de hallazgos físicos objetivos;
  • Pacientes con dolor caracterizado por un componente afectivo o asociativo, es decir, pacientes con una mala evolución premórbida, en ausencia total de hallazgos físicos objetivos (Hendler, 1981).

Como se anticipó, además de estar relacionado con factores físicos, el dolor puede ser consecuencia de procesos cognitivos y emocionales. De hecho, está ampliamente demostrado (Michielin, 2004) que el estado emocional influye en las características e intensidad de dolor percibido. Un estudio reciente ha puesto de relieve cómo los factores psicológicos pueden provocar una hiperreactividad muscular en respuesta al estrés psicológico que contribuye al espasmo muscular y, por tanto, al aumento del efecto nociceptivo y exacerbación del dolor. Este último a su vez podría actuar como un factor de estrés adicional, aumentando aún más la tensión muscular, provocando la formación de puntos gatillo y contribuyendo a la perpetuación del ciclo. tensión-dolor (Michielin, 2004).

Ante los factores psíquicos que intervienen en la percepción del estímulo doloroso, ¿cómo sienten el cuerpo y la mente el dolor?



En general, el estímulo nocivo es captado por nociceptores (los receptores periféricos del dolor) las cuales se dividen en térmicas, químicas, mecánicas y polimodales, y se transmiten a las áreas corticales encargadas del procesamiento del estímulo a través de vías ascendentes y descendentes que tienen diferentes niveles de integración (Cugno et al, 2010). La percepción final del sistema nervioso central constituye la dolor acusado por el paciente; de hecho, varias estructuras cerebrales centrales en múltiples niveles participan en el procesamiento del estímulo, incluyendo: cerebelo, tálamo, ínsula, corteza cingulada superior y muchos otros. Subjetivamente, el dolor se vive como una emoción con una connotación negativa que dificulta cualquier actividad psicológica. Puede asociarse con ira, agresión, miedo, preocupación y, con mucha frecuencia, estado de ánimo depresivo. Esto es especialmente cierto en los casos de dolor crónico , en el que la conducta autoprotectora falla y los mecanismos neurobiológicos subyacentes son más complejos (M. Muehlbacher, M. K. Nickel, C., 2006).

Dolor crónico y tratamientos psicológicos.

Las intervenciones psicológicas actualmente utilizadas en el tratamiento del dolor crónico idealmente se conciben como un tratamiento complementario al médico y tienen varios objetivos: funcionamiento físico, manejo de la ingesta de analgésicos, estado de ánimo, patrones cognitivos y calidad de vida. El cambio en la intensidad de dolor percibido en cambio, es un objetivo secundario.

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Para comprender los modos de acción de las terapias psicológicas, es importante centrarse en las formas en que dolor puede afectar el funcionamiento psicológico. los dolor persistente puede contribuir al desarrollo de pensamientos disfuncionales y conductas contraproducentes, que empeoran el funcionamiento diario y que a su vez pueden prolongar la experiencia de dolor . Personas que sufren dolor crónico tienden a ser más vulnerables a diversos trastornos psiquiátricos, como la depresión, la ansiedad y el trastorno por estrés postraumático. Sin embargo, la relación entre dolor y la depresión es bidimensional: la presencia de un trastorno depresivo mayor se ha identificado como un factor de riesgo clave en la transición de dolor agudo a dolor crónico .

¿Cuáles son los mecanismos psicológicos asociados con el estrés relacionado con el dolor que se han encontrado como objetivos de tratamiento adecuados?

  • La catastrofización del dolor : un esquema mental cognitivo y afectivo negativo caracterizado por la amplificación de los efectos negativos de dolor; de rumiar y cavilar sobre dolor; y sentimientos de impotencia al enfrentarlo. Aquellos que tienden a catastrofizar el dolor parecen tener una menor percepción de control de la dolor; peor funcionamiento social y emocional, y peor respuesta al tratamiento médico. Lidiar con pensamientos catastróficos relacionados con dolor mejora el funcionamiento físico y psicológico a corto plazo y aumenta la probabilidad de volver al trabajo a pesar de la presencia de dolor persistente.
  • La miedo al dolor: refleja un miedo a lesionarse o al empeoramiento de la condición física al participar en actividades que pueden desencadenar dolor. La miedo al dolor está asociado con una importante intensidad del dolor discapacidad percibida y aumentada. Allí miedo al dolor Contribuye a la discapacidad al promover conductas pasivas o de evitación que contribuyen al desacondicionamiento físico y dolor. Si no se trata, puede ralentizar o bloquear la recuperación después de la rehabilitación física. Allí miedo al dolor , además de ser un importante objetivo de tratamiento, parece ser un buen predictor de la respuesta al propio tratamiento: los sujetos que más lo temen, al inicio de un tratamiento multidisciplinar de dolor; muestran una mayor capacidad de respuesta a la técnica de exposición in vivo.
  • Recientemente se ha prestado mucha atención al modelo de flexibilidad psicológica, que va más allá del modelo de evitación del miedo de dolor crónico , poniendo el énfasis en aceptación del dolor . La flexibilidad psicológica se ha definido como la capacidad de participar en el momento presente, emocional, cognitiva y conductualmente, de la manera que más se ajuste a los valores y propósitos de cada uno. Como la aceptación psicológica, que favorece una actitud sin prejuicios hacia los propios pensamientos y emociones estresantes, aceptación del dolor se define como un proceso de reconocimiento sin prejuicios de dolor; de interrupción de intentos disfuncionales de control de dolor , y aprender a vivir la vida plenamente, a pesar de la dolor. L Aceptación del dolor afecta el funcionamiento psicológico a través de dos mecanismos distintos: la voluntad de intentar dolor; que reduce las reacciones emocionales negativas a la dolor; y un compromiso continuo con actividades importantes para la persona, a pesar de la presencia del dolor; que apoya las emociones positivas. L Aceptación del dolor disocia la presencia de pensamientos catastróficos relacionados con dolor del siguiente sufrimiento emocional, y reduce el uso de estrategias de afrontamiento basadas en el control o la evitación, liberando así recursos cognitivos y emocionales para la búsqueda de metas más gratificantes para la persona. L ' aceptación del dolor Se ha demostrado que tiene asociaciones positivas con el funcionamiento cognitivo, emocional, social y ocupacional en personas que padecen dolor crónico. Además, predice niveles más bajos de catastrofización del dolor y una mayor presencia de emociones positivas, que a su vez reducen la asociación entre el intensidad del dolor y emociones negativas.

TCC para el dolor crónico

La terapia cognitivo-conductual (TCC) para el dolor crónico se dirige a las respuestas disfuncionales conductuales y cognitivas a dolor y las contingencias sociales y ambientales que pueden modificar la reacción de dolor. La CBT para el dolor Desarrolla habilidades de afrontamiento útiles manejar el dolor y mejorar el funcionamiento psicológico, como la relajación estructurada, la activación conductual y la programación de actividades placenteras, la comunicación asertiva y la regulación del comportamiento con el fin de evitar la prolongación o empeoramiento de la ataques de dolor . A diferencia de los enfoques conductuales, la TCC también trata los pensamientos disfuncionales sobre dolor y la catastrofización del dolor mediante el uso formal de la reestructuración cognitiva: la identificación y el reemplazo de pensamientos poco realistas o inútiles sobre el dolor; con pensamientos orientados hacia el comportamiento adaptativo y el funcionamiento positivo.

Según un metaanálisis reciente (Hoffmann et al., 2012), el tamaño del efecto de TCC para el dolor crónico es de leve a moderada en varias áreas: afecta la dolor percibido y sobre el funcionamiento en la vida diaria comparable a los de los tratamientos médicos estándar, pero demuestra ser superior en la reducción de la tendencia a catastrofización del dolor , con mejoras a largo plazo en discapacidad. Los cambios resultantes del tratamiento CBT en el sentido de impotencia y catastrofización son los únicos predictores de cambios posteriores en la intensidad de dolor percibido y en la interferencia de dolor en funcionamiento diario.

El modelo cognitivo-conductual se ha ampliado recientemente gracias a dos nuevas modalidades de tratamiento: elReducción del estrés basada en la atención plena(MBSR, Kabat-Zinn, 1990) e l ’Terapia de aceptación y compromiso(ACT, Hayes et al., 1999). A diferencia de la CBT, estos enfoques se basan en la promoción de aceptación del dolor crónico , en lugar de enfatizar estrategias para controlar el dolor; mejorando así el bienestar emocional y la participación en objetivos personales no relacionados dolor. Aunque estas intervenciones actúan sobre aceptación del dolor , difieren en su implementación y en el enfoque de la meditación y la práctica diaria.

Reducción del estrés basada en la atención plena

Anuncio Este enfoque busca separar el aspecto sensorial de dolor desde sus aspectos evaluativos y emocionales, y promover una conciencia desapegada de las sensaciones somáticas y psicológicas del cuerpo. A través de la conciencia plena y la meditación, los pensamientos relacionados con el dolor pueden verse como eventos discretos en lugar de indicadores de un problema subyacente que necesita una respuesta inmediata. Allí MBSR promueve la atención plena a través de prácticas diarias de meditación, que son un requisito fundamental del tratamiento: la tasa de adherencia a estas prácticas parece ser ligeramente superior a la de manejo del dolor conductual . Los mecanismos subyacentes a las intervenciones MBSR eficaces son similares a desensibilización al dolor , ya que las meditaciones implican ejercicios sentados, sin movimiento, que exponen a los participantes a sensaciones dolorosas, experimentando la ausencia de consecuencias catastróficas. Por lo tanto, las intervenciones MBSR pueden funcionar como una exposición in vivo, pero con el objetivo adicional de aumentar la tolerancia a las emociones negativas, para fomentar respuestas más adaptativas a dolor. Una diferencia sustancial con CBT es que funciona para lograr metas, como una mayor relajación o una reacción emocional o conductual diferente, mientras que MBSR no prescribe objetivos específicos, queriendo alcanzar una condición de observación sin juicios.

Se ha demostrado que MBSR es eficaz en el tratamiento de síntomas médicos y psicológicos, la intensidad de dolor; en la mejora de estrategias para afrontar el estrés y dolor; y estos beneficios pueden durar hasta 4 años después de la cirugía. Este enfoque ha tenido éxito en varios grupos de pacientes con dolor crónico , como las personas con síndrome del intestino irritable, con dolor cuello, migraña, fibromialgia, e dolor músculo esquelético crónico. También reduce los síntomas depresivos en personas con fibromialgia y mejora el efecto de los tratamientos multidisciplinarios para reducir la discapacidad, la ansiedad, la depresión y la catastrofización. Los estudios de metaanálisis muestran efectos leves a moderados de este enfoque sobre la ansiedad, la depresión y el estrés psicológico en pacientes con dolor crónico.

Terapia de aceptación y compromiso (ACT)

La ACTUAR adopta un enfoque teórico según el cual los pensamientos no necesitan ser abordados o cambiados: más bien, las respuestas a los pensamientos pueden cambiarse para minimizar sus consecuencias negativas. Las intervenciones de ACT mejoran el bienestar a través del conocimiento sustancial y sin prejuicios y el reconocimiento de eventos mentales (pensamientos y emociones), promoviendo la aceptación de estos eventos y aumentando la capacidad del individuo para permanecer presente y consciente de los factores psicológicos y ambientales. relevante para el yo; Al hacerlo, las personas pueden regular su comportamiento para que esté en consonancia con sus objetivos y valores, en lugar de centrarse en el alivio inmediato de sensaciones físicas, pensamientos y emociones desagradables. En tratamiento del dolor , ACT propone el logro de una conciencia razonada y aceptación del dolor , reduciendo la atención a la disminución de dolor o el contenido de los pensamientos y más bien emplear energías para implementar comportamientos funcionales y satisfactorios. ACT comparte muchos conceptos teóricos de MBSR, ya que ambos tienen el objetivo de promover una mentalidad consciente y la aceptación del dolor, pero la diferencia es que ACT no utiliza meditaciones diarias, se centra más bien en identificar valores y propósitos de la persona, que deben servir para orientar su comportamiento. Los tratamientos basados ​​en ACT han mostrado beneficios sobre varios factores psicológicos (sentido de autoeficacia, depresión, ansiedad) en muchos grupos de pacientes con dolor crónico . Algunos estudios de intervenciones ACT para el dolor crónico informó un tamaño de efecto de moderado a grande en la mejora de la ansiedad y el estrés relacionado con dolor y rendimiento físico, y en la reducción de la discapacidad y el número de visitas médicas, con menos efectos sobre la intensidad de dolor percibida y sobre la depresión.

Los profesionales implicados en la tratamiento del dolor crónico deben ser conscientes de la importante heterogeneidad de los pacientes con este problema, así como de los muchos factores diferentes que pueden predecir la respuesta al tratamiento. Turk (2005) ha propuesto identificar 3 subgrupos de sujetos con diferentes patrones de respuesta al tratamiento: pacientes 'disfuncionales', que reportan altos niveles de interferencia de dolor y el estrés asociado con él en la vida diaria; pacientes con 'estrés interpersonal', que informan una falta de apoyo de sus seres queridos para hacer frente a dolor; e individuos que son 'funcionales' al tratar con el dolor; que informan niveles significativamente más altos de funcionamiento social percibido y apoyo y niveles más bajos de disfunción relacionada con dolor. Estudios posteriores han demostrado que los pacientes 'disfuncionales' demuestran una mayor respuesta al tratamiento multidisciplinario que también incluye un camino psicológico, en comparación con los sujetos 'estresados ​​interpersonalmente'. Por tanto, puede ser útil identificar a qué subgrupo de pacientes pertenece el sujeto a tratar, utilizando herramientas como elInventario multidimensional de dolor(Ferrari et al., 2000) y mediante una evaluación detallada de la intensidad de dolor percibida y la discapacidad asociada a ella.

La combinación de diferentes modalidades de tratamiento psicológico y otras intervenciones médicas puede ser el siguiente paso lógico para mejorar los resultados de tratamientos para el dolor crónico . La creación de un enfoque flexible y orientado a objetivos, como ACT, por ejemplo, puede aumentar la participación y la adherencia al tratamiento en CBT. Además, la combinación de exposición gradual in vivo con ACT puede traer mayores beneficios en el tratamiento de la miedo al dolor y los síntomas de ansiedad resultantes (Bailey et al., 2010).

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dolorA través del dolor, el cuerpo indica que algo anda mal. Sin embargo, no se limita solo a la experiencia orgánica, sino que involucra varios aspectos.