La  terapia de conducta cognitiva dell ’ insomnio ( Terapia cognitivo-conductual para el insomnio - CBT-I ) es la terapia no farmacológica más adecuada para ayudar a reducir los síntomas de insomnio crónico . La terapia de conducta cognitiva mejora el sueño en el 75-80% de los sujetos con insomnio y en el 90% de los casos favorece la reducción o eliminación del uso de fármacos hipnoinductores. Es una intervención psicológica estructurada que integra diversas técnicas de significativa efectividad según la investigación experimental moderna y, a diferencia de los tratamientos farmacológicos, no tiene efectos secundarios y mantiene la mejoría de los síntomas a lo largo del tiempo.

El insomnio como un 'síndrome de esfuerzo del sueño'

La Organización Mundial de la Salud define el insomnio como una alteración del sueño y la continuidad del sueño o como un sueño no reparador presente durante al menos tres noches a la semana, asociado con sensaciones de fatiga, cansancio o ineficiencia diurna (OMS, 1992).
Cuando el insomnio tiene una duración de menos de un mes se define como aguda y generalmente se considera transitoria porque es causada por factores desencadenantes bien definidos como eventos vitales estresantes, enfermedades dolorosas agudas o consumo de sustancias (Perlis et al., 2012).





La terapia de conducta cognitiva es particularmente adecuado para el tratamiento de insomnio crónico , que en cambio se caracteriza por síntomas que persisten durante más de un mes, típicamente durante seis meses o más (Perlis et al., 2012).

Según el modelo de tres factores de Spielman y colaboradores (1987a) insomnio tiende a volverse crónica en relación con la combinación de varios factores predisponentes, precipitantes y perpetuadores.



Los factores predisponentes incluyen factores biológicos (altos niveles de excitación), psicológicos (tendencia a ser demasiado melancólicos) y sociales (hábitos de sueño del compañero de cama, presión social o horas de trabajo).

Los factores precipitantes incluyen todos los eventos de la vida que pueden desencadenar una imagen de insomnio agudo . Algunos ejemplos son la aparición de una enfermedad médica o psiquiátrica, acontecimientos vitales estresantes, cambios en el estilo de vida o en el trabajo.

Finalmente, los factores perpetuantes incluyen creencias negativas sobre el sueño, el miedo y la ansiedad con respecto al pensamiento de no poder dormir y aquellos comportamientos disfuncionales implementados para compensar insomnio pero no hacen más que mantener el problema. Por ejemplo, el uso de alcohol , tome siestas o prolongue el tiempo que pasa en la cama. Cada una de estas estrategias puede tener un efecto positivo a corto plazo pero tener efectos negativos a largo plazo.



El alcohol puede ayudar a conciliar el sueño, pero promueve el riesgo de despertarse temprano en la mañana. La tendencia a las siestas durante el día puede incrementar la cantidad de sueño obtenida durante las 24 horas pero podría promover un sueño superficial durante la noche. Extender las horas de sueño podría aumentar las oportunidades de dormir, pero al mismo tiempo aumenta el tiempo que se pasa en la cama en estado de vigilia y esto puede promover un sueño fragmentado y un insomnio favorecido por el condicionamiento ambiental (Perlis et al., 2012).

Mucha gente aprende a vivir con las consecuencias de insomnio aplicando estas “estrategias de compensación”, conductas que de momento pueden parecer beneficiosas pero que a largo plazo favorecen el mantenimiento del trastorno. Cada uno de estos comportamientos representa un esfuerzo por parte de insanni aumentar las posibilidades de dormir pero parece que es precisamente este esfuerzo el que mantiene la insomnio .

El llamado 'síndrome del esfuerzo del sueño' es provocado por la preocupación por el sueño, seguida de todas las conductas disfuncionales con las que se intenta controlar el sueño en sí, como intentar dormir a cualquier precio (Morin & Espie , 2003). El sueño es un proceso fisiológico involuntario, por lo que todos los intentos de mantenerlo bajo control solo empeoran las imágenes insomnio , lo que resulta en una desregulación de la homeostasis del sueño. Esto favorece un empeoramiento de la continuidad del sueño resultando en un alargamiento de la Latencia del Sueño (tiempo de quedarse dormido) y un aumento en el Infrasonno Wake Time (Perlis et al., 2012).

Por esta razn terapia de conducta cognitiva por tanto, es eficaz con i sujetos insomnes , ya que no tiene como objetivo únicamente favorecer un aumento del tiempo total de sueño o reducir la latencia del tiempo de conciliación, sino que permite modificar las creencias erróneas sobre el sueño y las conductas disfuncionales asociadas que actúan como factor de mantenimiento del propio trastorno.

Terapia cognitivo-conductual en detalle

Anuncio Los protocolos de tratamiento del terapia de conducta cognitiva descritas en la literatura (Perlis et al., 2012, 2015) se desarrollan a lo largo de 6-8 sesiones que incluyen una fase de Evaluación Inicial, en la que se detallan algunas características psicológicas y conductuales de la persona que padece insomnio y se somete a pruebas instrumentales como la polisomnografía, fase de Terapia de conducta cognitiva uso real o más bien integrado de diferentes técnicas ( intervenciones psicoeducativas cognitivas y conductuales ) y una fase de Evaluación Final donde las ganancias del terapia de conducta cognitiva y hay discusión sobre la prevención de recaídas.

Las sesiones duran 30-90 minutos dependiendo de la fase del tratamiento. terapia de conducta cognitiva y se puede hacer en grupos individualmente o combinando los dos enfoques.

Es recomendable comenzar con las primeras 2 o 3 reuniones individuales, en cambio dedicar las sesiones intermedias a un enfoque grupal y finalmente las últimas fases del terapia de conducta cognitiva de nuevo a un enfoque individual.

Evaluación inicial

Algunas de las escalas de autoevaluación de los trastornos del sueño que se pueden administrar son las siguientes:

Índice de gravedad del insomnio (ISI), que evalúa la gravedad de insomnio (Morin, 1993).
Escala de prácticas de higiene del sueño (SHPS), que evalúa el índice de higiene del sueño (Lacks, 1987).
Índice de calidad del sueño de Pittsburgh (PSQI), que evalúa el índice de calidad del sueño o la gravedad global de los trastornos del sueño (Buysse et al., 1989).
Epworth Spleepiness Scale (ESS), que evalúa la somnolencia diurna (Johns, 1991).
Creencias y actitudes disfuncionales sobre el sueño (DBAS), que evalúa la presencia de creencias disfuncionales sobre el descanso nocturno (Coradeschi et al., 2000).

En esta etapa también es fundamental realizar un registro poligráfico dinámico del sueño (polisomnografía) de 24 o 48 horas. De hecho, la polisomnografía (PSG) proporciona una medición objetiva de los trastornos del sueño y de la actividad cerebral y somática cuantitativa durante el sueño que no se puede obtener con otras técnicas de estudio del sueño.

Inicio de la terapia cognitivo-conductual

Como parte de la primera sesión de terapia de conducta cognitiva , el terapeuta presentará al paciente los resultados de las pruebas de polisomnografía y autoevaluación previamente administradas.

Luego se recopilará el historial médico del paciente y luego se le indicará que complete los diarios del sueño, a fin de registrar sus síntomas durante un período de una o dos semanas. Al paciente también se le aplicará un actígrafo en la muñeca para ser usado durante el mismo período, un instrumento que, a través del registro de la actividad motora, puede identificar si el paciente está despierto o dormido. Es importante comparar estos dos tipos diferentes de registro porque el actígrafo ofrece una visión objetiva de la continuidad del sueño que, comparada con la descripción subjetiva del paciente (diarios de sueño), permite identificar la presencia de Trastorno de Percepción Errónea del Sueño (condición en la que el el sujeto piensa que no está durmiendo).

Mediante el uso de un diario de sueño (o el actígrafo) es posible evaluar todas las variables de continuidad del sueño como la Latencia del Sueño (LS), el Número de Despertares Nocturnos (NR), el Tiempo de Despertar Infrasueño (TVI) ) y el tiempo total de sueño (TTS), que permiten al médico tener una medida diaria de la gravedad de la insomnio del paciente e identificar aquellas conductas que lo mantienen (Perlis et al., 2012).

Durante esta primera sesión será necesario realizar un marco diagnóstico más amplio que también tienda a valorar la presencia de trastornos de ansiedad y del estado de ánimo u otros trastornos psicológicos que pueden provocar problemas de sueño. El terapeuta, si lo considera necesario, puede administrar más pruebas útiles para evaluar el ansia y de depresión o la personalidad .

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Algunas de las pruebas que se utilizan para evaluar la presencia de trastornos de ansiedad y del estado de ánimo u otros trastornos psicológicos son:

Inventario de Depresión de Beck (BDI), que evalúa la presencia de trastornos depresivos (Beck et al., 1961).
State Trait Anxiety Inventory (STAI) que evalúa la presencia de trastornos de ansiedad (Spielberger, Gorsuch, Lushene, Vagg y Jacobs, 1983).
Millon Clinical Multiaxial Inventory-III (MCMI-III), que investiga los perfiles de personalidad (Millon, 1997).
Lista de verificación de síntomas-90-R (SCL-90-R), que evalúa un amplio espectro de problemas psicológicos y síntomas psicopatológicos (Derogatis, 1994).

Finalmente, el clínico describirá en detalle el protocolo, la metodología de la terapia de conducta cognitiva y el programa relacionado.
En sesiones posteriores, manteniendo una actitud colaborativa y empática, terapeuta y paciente trabajarán juntos aplicando diferentes técnicas, siguiendo el orden aquí descrito, integrándolas a medida que se avanza, o incluso reservando especial importancia a unas en lugar de a otras con el fin de individualizar las intervención.
Estas son las técnicas más utilizadas descritas en la literatura:

Técnica de control de estímulos

La Técnica de Control de Estímulos (SCT) está indicada para el tratamiento de insomnio agudo y crónico (Perlis et al., 2015).
El fundamento del SCT, descrito por primera vez por Bootzin (1972), se deriva de las teorías del aprendizaje en las que quedarse dormido se conceptualiza como un comportamiento que es fundamental para obtener un refuerzo positivo (por ejemplo, el sueño) (Bootzin, 1977). ; Bootzin y Nicassio, 1978). Las señales externas e internas del individuo asociadas con el sueño se convierten en estímulos discriminativos para obtener refuerzo (Blampied et Bootzin, 2012). En consecuencia, las dificultades para conciliar el sueño podrían estar relacionadas con un control inadecuado de estos estímulos (Perlis et al, 2015).

También existen factores importantes relacionados con el condicionamiento pavloviano según los cuales las respuestas emocionales pueden asociarse a determinadas situaciones de estímulo. La cama y el dormitorio pueden convertirse así en señales que provocan estrés y frustración vinculados a los intentos fallidos de conciliar el sueño (Bootzin et Nicassio, 1978).

Por otro lado, los estímulos internos como la hiperactividad cognitiva, la ansiedad anticipatoria y la excitación psicofisiológica, pueden convertirse en señales de un aumento adicional en el nivel de activación y, por tanto, exacerbar las dificultades para dormir (Bootzin y Epstein, 2000).
El objetivo principal de esta sesión es describir al paciente el enfoque del SCT, su efectividad y brindarle una descripción general del programa.
En esta sesión también hay un componente psicoeducativo en el que la teoría del modelo de insomnio y sus características.

También se le presentará al paciente una lista de instrucciones proporcionadas por el SCT y cada una de ellas se discutirá junto con el terapeuta. Se trata de instrucciones de comportamiento (no siempre fáciles de entender para los no expertos en el tema) que la persona que padece insomnio es casi seguro que no respeta, sobre todo porque desconoce las consecuencias de las estrategias compensatorias que por el contrario siempre ha implementado y que en el aquí y ahora traen un beneficio. De hecho, las instrucciones sugieren irse a la cama solo cuando se sienta somnoliento para aprender gradualmente a reconocer las señales de somnolencia que provienen del cuerpo (sin irse a la cama independientemente). Otra indicación es utilizar la cama y el dormitorio solo para dormir o para actividades sexuales, evitando otro tipo de actividades, con el fin de fortalecer la asociación dormitorio y sueño y atenuar la entre dormitorio y dormitorio. insomnio (por este motivo, cualquier actividad diferente deberá realizarse en otra habitación). Si nota que no puede conciliar el sueño durante más de 10 a 15 minutos, es muy importante que no se quede en la cama. Por tanto, es necesario levantarse e ir a otra habitación y realizar actividades agradables como ver una película o leer un libro (no hay prohibición de involucrarse demasiado en actividades estando despierto durante la noche, pero hay que prestar atención al problema exposición a la luz que puede provocar cambios de fase). Finalmente, las dos últimas instrucciones del SCT sugieren poner siempre la alarma matutina a la misma hora independientemente de cuánto hayas conseguido dormir la noche anterior (para regular el ritmo circadiano) y no tomar siestas durante el día (la justificación es utilizar privación del sueño vinculada a la noche anterior, para aumentar el impulso homeostático del sueño y hacer que el sueño sea más rápido la noche siguiente).

Por tanto, es evidente que el SCT tiene como objetivo fortalecer la asociación entre cama, habitación y el proceso de conciliar el sueño, debilitando el vínculo entre estos estímulos ambientales y las conductas caracterizadas por la elevación de la excitación. Otro objetivo es el de restaurar los ritmos de sueño-vigilia para mantener las mejoras obtenidas (Bootzin et al., 2010).

Técnica de restricción del sueño

La técnica de restricción del sueño (SRT) está indicada para los trastornos de conciliación y mantenimiento del sueño (Perlis et al., 2015).
El SRT tiene como objetivo restringir el tiempo en cama (TTL) aumentando el impulso homeostático del sueño, mediante un estado de privación parcial del sueño, regulando y resincronizando el ritmo sueño-vigilia al mismo tiempo.
Por tanto, el TTL debe coincidir con el tiempo total de sueño (TTS).

Para lograr esto, el médico trabaja con el paciente para establecer una hora específica para el despertar matutino y adelantar la hora de acostarse para hacer coincidir el TTL con el TTS, medido mediante el uso de diarios de sueño. .
Esta forma de privación leve del sueño promueve una reducción de la latencia del sueño (LS) y una mejora del tiempo de vigilia durante el sueño (TVI).

De hecho, en las primeras etapas, los pacientes tienen un tiempo de sueño más corto que el suyo pero es un sueño más consolidado. Tan pronto como los datos medidos con los diarios del sueño muestren una mejora en la eficiencia del sueño (FE> 90%), el TTL se puede aumentar gradualmente en 15 minutos (Spielman et al., 1987b).

Por tanto, SRT actúa mejorando la calidad y la continuidad del sueño, reduciendo la calidad del sueño superficial y el tiempo de conciliación. Además, los comportamientos y creencias que tienden a perpetuar la insomnio . Finalmente, el RTD actúa reduciendo directamente la llamada hiperactivación, que es uno de los factores predisponentes insomnio .

Higiene del sueño

La educación sobre higiene del sueño está indicada en todo tipo de insomnio y parece tener un papel decisivo en el aumento del tiempo total de sueño (TTS). Se prescribe para corregir una serie de comportamientos que pueden afectar la calidad y cantidad del sueño (Perlis et al., 2015).
El primer paso de esta intervención es dar a los pacientes una lista con los Reglas de higiene del sueño . Posteriormente, los diversos elementos se discutirán en grupos, proporcionando la motivación racional para el uso de cada uno.

Le debemos a Peter Hauri la codificación de las reglas fundamentales de esta técnica, quien afirmó que

La educación en higiene del sueño tiene como objetivo informar al paciente sobre las conductas que caracterizan el estilo de vida (nutrición, actividad física, uso de sustancias psicoactivas) o los factores ambientales (luz, ruido, temperatura) que pueden interferir o promover el sueño
(Hauri, 2004).

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Estas reglas tienen un significado preciso y deben ayudar al paciente a comprender mejor los mecanismos que regulan el ritmo sueño-vigilia (si es necesario, en esta sesión el terapeuta proporcionará al paciente información sobre las etapas del sueño, sus características y funciones).
La educación sobre la higiene del sueño es más útil cuando está calibrada análisis de comportamiento los hábitos de sueño-vigilia de cada paciente individual. Una vez discutido sobre cómo aplicar las diversas reglas, se pedirá a los pacientes que elaboren una lista de cosas que hacer en función de lo que se ha discutido (por ejemplo, comprar nuevas mantas, cambiar ventanas, etc.) (Perlis et al., 2015 ).

A través de la higiene del sueño intentamos no solo optimizar los resultados de terapia de conducta cognitiva dell ’ insomnio sino también para hacer que el paciente sea menos vulnerable a las recaídas.

Técnicas de relajación y mindfulness

El Entrenamiento de Relajación está indicado en pacientes que caracterizan los suyos insomnio como 'incapacidad para relajarse' y que se quejan de altos niveles de excitación cognitiva y somática (Perlis et al., 2015). Todas las técnicas que caen en la categoría de 'relajación' tienen como denominador común la obtención de una 'respuesta de relajación' o una condición de calma tanto fisiológica como experiencial (Benson, 1975).

Las técnicas de relajación tienden a reducir los niveles de activación somática y cognitiva que interfieren con el sueño. El tipo de método utilizado no es tan importante como la regularidad de la práctica. Normalmente se recomienda realizar las prácticas de relajación al menos dos veces en 24 horas: una sesión durante el día y otra por la noche antes de acostarse.

La relajación también se puede aplicar durante la noche si el paciente no puede volver a dormirse después de despertarse. El paciente debe dedicar aproximadamente de 5 a 10 minutos a cada práctica de relajación (Perlis et al., 2015).

La relajación puede inducirse básicamente mediante las siguientes técnicas:
- Respiración diafragmática, utilizada para inducir una forma de respiración más lenta, profunda y determinada mecánicamente, procedente del abdomen y no del pecho.
- Relajación muscular progresiva (PMR), utilizada para disminuir la tensión muscular, lo que implica alternar la contracción y relajación de los distintos grupos musculares (Jacobson, 1929). Se instruye a los pacientes para que comparen las sensaciones resultantes de la tensión muscular con las de la relajación posterior.

Se invita a los sujetos a practicar una o ambas técnicas en casa, dos veces al día, una durante el día y la otra en la cama antes de conciliar el sueño.

La Atención plena puede ser particularmente útil para tratarlo estrés y las intensas respuestas emocionales asociadas con insomnio crónico . La característica principal de la atención plena es la observación sin prejuicios de los pensamientos, comportamientos, sensaciones físicas y emociones que conforman la experiencia actual del paciente. Los ejercicios de atención plena se basan en los principios de 'aceptación' y 'soltar' en el contexto de respuestas emocionales negativas debido a las dificultades para dormir.

Esta técnica se basa fundamentalmente en lograr la 'conciencia' de los propios pensamientos, acciones y motivaciones. Es una técnica con la que intentamos lograr la 'concentración', momento a momento, para lograr la autoaceptación a través de una mayor conciencia de la propia experiencia que incluye: sensaciones, percepciones, impulsos, emociones, pensamientos, palabras, acciones. y relaciones (Kabat-Zinn et al., 1992).

Específicamente, la técnica consta de dos componentes: el primero intenta regular la atención para enfocarla en la experiencia actual (atención consciente, intencional y sin prejuicios a la propia experiencia cuando se vive), el segundo componente intenta obtener una orientación experiencial abierta a la 'aceptación'.

Se trata, por tanto, de cultivar la capacidad de acoger los propios estados mentales, superando la tendencia a la evitación vivencial, caracterizada por actitudes de rechazo hacia los propios pensamientos, emociones y sensaciones físicas. Más que una técnica de relajación, este enfoque se considera una forma de 'entrenamiento mental' que reduce la vulnerabilidad en la respuesta al estrés (Perlis et al., 2012).

Técnica de intención paradójica

La técnica de Intención Paradójica (PI) está indicada para las formas de insomnio en el que existe una gran preocupación por la pérdida de sueño y sus consecuencias durante el día (Perlis et al. 2015). PI tiene como objetivo reducir la ansiedad por el desempeño (la incapacidad de los malos dormitorios para dormir bien) y con ello la inquietud y la preocupación por el descanso nocturno.
El uso de la propiedad intelectual en el tratamiento de insomnio se debe a Viktor Frankl (1955) y más tarde a Michael Ascher y colegas (1978-1979).

El punto de partida es tratar de entender con los pacientes lo que significa tener un 'sueño normal' y ser un 'buen durmiente' (Espie, 1991).
Utilizando el humor y la ironía, que parecen tener una acción decatastrófica, es útil explicar a los pacientes que los llamados 'buenos dormitorios' pueden definirse como aquellas personas que duermen según sus necesidades, que no piensan en dormir ni en sus dolencias y que no se preocupen si no duermen. En esta etapa es fundamental hacer comprender a los pacientes que el sueño, al ser un proceso natural, no puede ser controlado por los pensamientos (Espie, 1991).

Por lo tanto, se pedirá a los pacientes que completen las escalas de calificación de las creencias del sueño (por ejemplo, la Escala de Glasgow para el esfuerzo del sueño), como si un buen dormitorio fuera a completarlas (Broomfield y Espie, 2005).

El PI tiene por tanto el propósito de desarrollar la capacidad de cambiar de perspectiva con respecto al sueño, invitando al paciente a entrar en los pensamientos de un buen durmiente para imaginar lo que haría en su lugar. Por lo tanto, se debe invitar a los pacientes a suspender todas esas conductas de sueño disfuncionales (como por ejemplo, intentar dormir), ya que perpetúan la insomnio sí mismo.

Terapia cognitiva para el tratamiento del insomnio.

La Terapia de conducta cognitiva Es particularmente adecuado para pacientes preocupados por las posibles consecuencias de insomnio (creencias disfuncionales sobre el sueño) o que se refieren a la presencia de ideas intrusivas, ansiedad y miedo excesivo a no dormir (Perlis et al. 2012, 2015).

El objetivo de la Terapia de conducta cognitiva es cambiar las creencias, actitudes, expectativas y atribuciones relacionadas con el sueño en pacientes insomnes . los insanni parecen poseer algunas distorsiones cognitivas que contribuyen a alimentar y perpetuar la insomnio .

La premisa del terapia de conducta cognitiva es que la interpretación de una situación dada (por ejemplo, somnolencia) puede provocar respuestas emocionales negativas (por ejemplo, miedo, ansiedad) que interfieren con el sueño. Por ejemplo, cuando una persona no puede dormir y comienza a temer las consecuencias diurnas de la falta de sueño, se puede crear un círculo vicioso que alimente al insomnio sí mismo. Esto puede favorecer la aparición de emociones de contenido negativo como la ansiedad o el miedo que a su vez perpetúan el insomnio .

Como parte de esta sesión, el terapeuta puede mostrarle al paciente el esquema del modelo conceptual de mantenimiento insomnio concebido por Morin en 1993. Es un modelo microanalítico de insomnio crónica que demuestra cómo las creencias disfuncionales y los hábitos de sueño pueden contribuir y perpetuar insomnio (Morin 1993).

En este punto, el terapeuta, utilizando los mismos procedimientos clínicos del Terapia de conducta cognitiva para la ansiedad y los trastornos del estado de ánimo (por ejemplo, la herramienta ABC), puede orientar al paciente a identificar y modificar las distorsiones cognitivas y las creencias disfuncionales sobre el sueño, para interrumpir el círculo vicioso que perpetúa la autoalimentación. insomnio (Morin, 1993, Morin y Espie, 2003).

Experimentos conductuales en el contexto de la terapia cognitivo conductual para el insomnio

Anuncio Los experimentos de comportamiento tienen como objetivo modificar las creencias disfuncionales sobre el sueño, tratar de desarrollar pensamientos y comportamientos más funcionales y aumentar el conocimiento sobre procesos cognitivos y conductuales que puede perpetuar el insomnio , con el fin de modificarlos (Perlis et al. 2015).

Una vez identificados los procesos de pensamiento o creencias erróneas, el terapeuta y el paciente podrán identificar juntos cómo construir el experimento a realizar.

Por ejemplo, el experimento 'miedo a dormir insuficiente', en el que el paciente tiene una creencia equivocada 'para funcionar bien durante el día tengo que dormir al menos 8 horas, si duermo menos de 8 horas habrá graves consecuencias para mi salud y no podré hacer nada'. En este caso, el experimento a realizar es el de restricción del sueño, es decir, reducir la duración del sueño del paciente durante la noche del experimento para hacerle experimentar que al día siguiente, a pesar de la somnolencia, podrá realizar todas las sus actividades. De hecho, el objetivo del experimento es precisamente crear experimentalmente una noche de sueño insuficiente (por ejemplo, 6 horas y media) para evaluar cuáles son las consecuencias diurnas y cuáles son las formas de afrontarlas. De esta forma, la dimensión catastrófica de los pensamientos sobre las consecuencias diurnas de insomnio .

Evaluación final después de la terapia cognitivo-conductual

Los principales objetivos de esta sesión son verificar con el paciente las ganancias clínicas de la terapia de conducta cognitiva , identificar estrategias para mantenerlos y discutir la prevención de recaídas.