TDAH en adultos : Los TDAH (Desorden hiperactivo y deficit de atencion) es un trastorno de la edad del desarrollo que comienza en la infancia y a menudo persiste hasta la edad adulta. En el adultos , la tasa de prevalencia mundial está entre el 1 y el 7% (de Zwaan et al., 2012). A menudo, estas personas también padecen otros trastornos comórbidos como i trastornos del estado de ánimo , yo desórdenes de ansiedad , abuso de sustancias y yo Desorden de personalidad (Miller et al., 2007; Sobanski et al., 2007).

Elisa Zugno, Escuela Abierta ESTUDIOS COGNITIVOS MILÁN





TDAH

los TDAH se caracteriza por tres síntomas principales, a saber, falta de atención, hiperactividad e impulsividad, que están asociados con síntomas de desregulación emocional (Corbisiero et al., 2013). Estos síntomas, junto con los déficits en las llamadas habilidades blandas (por ejemplo, en las habilidades de comunicación), determinan un grave deterioro del funcionamiento en la vida cotidiana. Personas con TDAH reportan problemas a largo plazo en la escuela, en el trabajo, en la vida familiar y social, en las actividades recreativas y con la organización en general (Mörstedt et al., 2015; Biederman et al., 2006). El trastorno, por tanto, tiene consecuencias para el desarrollo social del paciente y el funcionamiento familiar también es menor en familias con miembros que padecen TDAH (Harpin, 2005).

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El diagnóstico de TDAH en adultos

El proceso de diagnóstico en la edad adulta presenta algunas dificultades: los síntomas de TDAH son más heterogéneos con respecto a la edad de desarrollo y pueden superponerse con cualquier trastorno comórbido (Barkley y Brown, 2008; Stieglitz y Rösler, 2006; Wasserstein, 2005). Además, solo en los últimos años se han desarrollado herramientas y pautas de diagnóstico específicas para adultos (Wolraich et al., 2011; Kendall et al., 2008). Además, existe evidencia de que las personas con TDAH tienen pocas habilidades en las áreas de autorreflexión y autoevaluación, lo que genera dudas sobre la confiabilidad de la información que reportan con respecto a sus dificultades.



Cada vez es mayor el debate sobre si la división tripartita de síntomas en falta de atención / hiperactividad / impulsividad también es adecuada para TDAH en adultos (Gibbins y Weiss, 2007). De hecho, varios estudios han demostrado que estas tres dimensiones no son estables en el tiempo (Faraone et al., 2006). Otro tema de debate es la cuestión de hasta qué punto estos temas pueden entenderse como consecuencias de disfunciones en el área del afecto (Surman et al., 2013). Estas reflexiones han llevado a los estudiosos a considerar el fenómeno de desregulación emocional .

Desregulación emocional

La “regulación emocional” puede definirse como la capacidad individual de cambiar un estado emocional con el fin de promover comportamientos adaptativos y orientados a objetivos (Shaw et al., 2014). Esta capacidad incluye los procesos que permiten al individuo seleccionar, participar y evaluar de manera flexible los estímulos emocionales. La desregulación emocional surge cuando estos procesos adaptativos se ven comprometidos, dando lugar a conductas contrarias a los intereses del individuo (por ejemplo, expresiones emocionales y experiencias que son excesivas en relación con las normas sociales e inapropiadas en relación al contexto o cambios repentinos y mal controlados en el estado emocional en términos de labilidad); la expresión clínica es en términos de irritabilidad, que a menudo se asocia con agresión reactiva y arrebatos de ira (Leibenluft, 2011).

La desregulación emocional no se incluye entre los principales síntomas de TDAH , ya que aún no se considera parte de la sintomatología nuclear del trastorno. En el DSM-5, se creó la categoría 'desregulación del estado de ánimo con disforia' dentro del capítulo sobre trastornos disruptivos.



Anuncio Wender (1995) define la desregulación emocional a través de tres dimensiones, a saber, el control de la ira, labilidad afectiva y la hiperreactividad emocional (equivalente a la intolerancia al estrés). Específicamente, el control del estado de ánimo se refiere a sentimientos de irritabilidad y frecuentes estallidos de ira de corta duración. La labilidad afectiva se asocia con cambios breves e impredecibles del estado de ánimo normal al estado depresivo o excitación moderada. Finalmente, la hiperreactividad emocional consiste en una disminución de la capacidad para afrontar los factores estresantes de la vida diaria, lo que conduce a una sensación constante de acoso y agobio.

Asignaturas adultos con TDAH a menudo informan cambios de humor, que cambian significativamente más rápido que lo que sucede en los trastornos del estado de ánimo; por lo tanto, puede haber fuertes cambios de humor incluso durante el mismo día. Estos pacientes tienen muchos problemas para hacer frente a situaciones estresantes y se irritan frecuente y rápidamente por pequeñas cosas de la vida diaria. Esto es consistente con los hallazgos teóricos sobre el trastorno: se podría demostrar que los síntomas clásicos de TDAH se asocian no solo con déficits cognitivos y alteraciones del sustrato neuroanatómico, sino también con la variabilidad en el estado de ánimo (Skirrow et al., 2009). Desregulación emocional en TDAH por lo tanto, depende de los déficits en múltiples niveles. Las dificultades van desde una orientación temprana anormal hacia los estímulos emocionales, especialmente los negativos, hasta déficits en los procesos cognitivos como la memoria de trabajo y la capacidad de inhibir la respuesta. La etiología de la desregulación también puede depender del fracaso de los padres en la regulación emocional, lo que se refleja en una alta hostilidad expresada que contribuye al desarrollo de la desregulación emocional en el niño (Surman et al., 2011; Biederman et al., 2012 ).

El perfil neuropsicológico

Los déficits neuropsicológicos asociados con TDAH en adultos son esencialmente los mismos que se encuentran en la edad del desarrollo. Estos déficits se refieren al precaución , la inhibición del comportamiento y la memoria (Hervey et al., 2004). Las pruebas más utilizadas para la evaluación neuropsicológica son las que evalúan funciones ejecutivas, como el Continuous Performance Test (CPT), el Stroop test, el Trail Making Test, la fluidez verbal, especialmente fonémica, el Wisconsin Card Sorting Test; Además, WAIS-R también se utiliza para un marco de funcionamiento cognitivo global. Sin embargo, la evaluación neuropsicológica tiene dos limitaciones: 1) aún no existen pruebas cognitivas específicas para TDAH ; 2) el rendimiento de la prueba podría verse afectado no solo por TDAH pero también de cualquier trastorno psiquiátrico comórbido (por ejemplo, trastornos del estado de ánimo).

El tratamiento del TDAH en adultos

Aunque el 25-50% de la adultos tratados con drogas muestran mejorías en los síntomas centrales de la enfermedad, sin embargo presentan dificultades residuales en varias áreas de funcionamiento, es decir, escuela, trabajo, algunas habilidades como conducir, relaciones sociales (Safren, 2006; ver Figura 1). De hecho, la mejora de los síntomas nucleares no se corresponde necesariamente con una mejora del funcionamiento general de la persona.

Las múltiples experiencias de fracaso y fracaso crónico contribuyen al desarrollo de creencias negativas desadaptativas que disminuyen la motivación y aumentan evitamento y trastornos del estado de ánimo; sin embargo, estos problemas no pueden tratarse únicamente con farmacoterapia (Knouse y Safren, 2010). Además, el TDAH en adultos tiene un alto grado de comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos como ansiedad, trastornos del estado de ánimo, control de impulsos y abuso de sustancias.

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Terapia de conducta cognitiva

La psicoterapia cognitivo-conductual (TCC) se ha considerado recientemente como un tratamiento adicional para TDAH en adultos y se ha demostrado que es más eficaz cuando se incluye en un paquete de tratamiento multimodal que incluye intervenciones conductuales destinadas a aprender y practicar habilidades compensatorias, junto con intervenciones cognitivas para tratar las distorsiones del pensamiento y las consiguientes emociones negativas que contribuir a la evasión y la procrastinación (Knouse y Safren, 2010); Además de estas intervenciones, siempre debe evaluarse la asociación de una terapia con medicamentos. De hecho, aunque la TCC tiene un impacto limitado sobre los síntomas nucleares de TDAH , existe evidencia preliminar de que puede ser eficaz en la desregulación emocional (Mongia & Hechtman, 2012). Este enfoque puede funcionar para adultos ya que la mayoría son incapaces de afrontar eficazmente sus dificultades y, en consecuencia, no satisfacen las exigencias de la vida. La frustración resultante favorece la aparición de ansiedad y depresión, así como una baja autoestima e autoefficacia (Newark & Stieglitz, 2010; Weiss et al., 2012).

Específicamente, los objetivos de la terapia son:
- comprensión y modificación de distorsiones cognitivas;
- Modificación de comportamiento;
- Manejo de problemas de humor, ansiedad y baja autoestima.

Las estrategias terapéuticas utilizadas, sin embargo, son las siguientes:
- cognitivo: renovación , resolución de problemas , organización, manejo del tiempo, manejo de la procrastinación, psicoeducación, manejo de la ira, manejo de relaciones, autoinstrucción verbal y atención plena ;
- emocional: regulación y manejo de las emociones, control de impulsos / autocontrol / autorregulación, automotivación, aumento de la autoestima.

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El primer estudio que evaluó el enfoque CBT para el tratamiento de adultos con TDAH fue realizado por McDermott (2000). La intervención, con una duración media de 36 sesiones, consistió en enseñar a los pacientes a detener, reevaluar y cambiar los pensamientos que ayudaban a intensificar las emociones y las conductas disfuncionales. Los pacientes aprendieron a identificar errores cognitivos y a monitorear y reevaluar sistemáticamente sus pensamientos. La terapia también incluyó estrategias de psicoeducación y modificación ambiental (por ejemplo, organización, planificación de actividades, resolución de problemas).

Rostain y Ramsay (2006) desarrollaron un programa de 16 sesiones individuales que incluían psicoeducación sobre TDAH , la conceptualización de las dificultades del paciente desde la perspectiva de la TCC, el entrenamiento en estrategias de afrontamiento y la potenciación de fortalezas.

Terapia conductual dialéctica

El modelo Linehan ha sido adaptado para su uso en el tratamiento de TDAH en adultos . Hesslinger y col. (2002) decidió utilizar este modelo partiendo de la premisa de que el TDAH y el trastorno límite de la personalidad tienen características en común como dificultades en la regulación afectiva, control de impulsos, autoestima y relaciones interpersonales. La intervención consistió en 13 sesiones que incluyeron: psicoeducación sobre TDAH ; formación en neurobiología y melodía mental; discusión de conductas desorganizadas seguida de consejos concretos sobre cómo planificar y organizar la propia vida, análisis de conducta; regulación emocional; psicoeducación sobre depresión, control de impulsos, estrés, adicción a sustancias; discusión sobre las relaciones y el respeto por uno mismo.

Terapia Metacognitiva

Anuncio Solanto y col. (2008) desarrollaron un tratamiento grupal (5-8 personas) dirigido a los problemas de gestión, organización y planificación del tiempo. Definieron la terapia metacognitiva como una intervención destinada a 'incrementar el desarrollo de un conjunto global de habilidades ejecutivas de autogestión', haciendo hincapié en la práctica repetida de las habilidades aprendidas para hacerlas más habituales y automáticas. Los módulos de tratamiento, realizados en 8/12 sesiones de dos horas de duración, incluyeron gestión del tiempo, activación conductual, procrastinación, organización y planificación. Cada reunión comenzó con una discusión sobre la aplicación de habilidades en casa durante la semana, luego los miembros del grupo proporcionaron sus comentarios y finalmente se enseñaron nuevas habilidades y se asignaron tareas.

Meditación de atención plena

Zylowska y col. (2008) plantearon la hipótesis de que el control de la atención cultivado durante los ejercicios de mindfulness puede mejorar la atención sostenida y la regulación de las emociones y, por tanto, puede ser útil en el tratamiento de TDAH en adultos . De hecho, la meditación de atención plena es una práctica que implica cierta cantidad de autorregulación. Específicamente, el TDAH , este tipo de intervención puede incidir en los síntomas conductuales de inatención e impulsividad, en los déficits neurocognitivos relacionados con la capacidad de atención e inhibición, así como en las deficiencias secundarias como el estrés, la ansiedad y la depresión. En cuanto a la regulación de las emociones, durante el entrenamiento de mindfulness los pacientes aprenden a reducir la excitación mediante ejercicios de respiración y relajación y a adoptar una actitud abierta y de aceptación hacia sus experiencias emocionales. Partiendo de esta lógica, estructuraron una intervención de 8 sesiones.